2Week Otameshi Form
2週間無料お試し 申込みフォーム

※ご注意事項

・無料お試しのウォーターサーバーは、タンク式-床置きタイプのみとなります。

・無料お試しにあたっては、ご本人様の身分確認のため、クレジットカードのご登録が必要です。
 なお、デビットカードでの定期購入のお申込みはお受けできませんのでご了承ください。

・設置後14日間経って、本契約したいという場合は、設置したウォーターサーバーをそのままお使いいただけます。

・設置後14日間経って、やはり契約しない、という場合も、弊社から執拗な契約のお勧めは一切致しません。
・「info@life-plant.com」のメール受信を有効にしておいてください。

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    完了
お試しサーバータイプ
直結式と卓上タイプは選べません。
個人・法人
お名前
(法人の場合は会社名・店名・団体名等をご記入下さい)
フリガナ
<姓と名の間にスペースを空けてください>
メールアドレス
「info@life-plant.com」のメール受信を有効にしてください。
お電話番号
ハイフンなしで結構です

法人の場合はその電話番号

緊急ご連絡先電話番号
ご家族または同居人様など(ハイフンなしで結構です)

※前述のお申込み電話番号とは違う番号をご記入ください。

ご担当者名(法人の場合)
ご担当者のフリガナ
お申込みの方の年代
郵便番号
ハイフンなしで結構です
都道府県
市区町
丁目・番地・号
建物名もあればご記入ください
ウォーターサーバー設置を希望されるご住所
(上記と同じ場合は記入不要です)
ご使用者名
ご使用者のフリガナ
ご使用者のお電話番号
ハイフンなしで結構です
ご使用者の年代
ご使用者の郵便番号
ハイフンなしで結構です
都道府県
市区町
丁目・番地・号
建物名もあればご記入ください
ご使用予定人数
ご使用者の職業
法人や店舗で使用する場合は「その他」を選んで下さい
お試しのきっかけ
複数回答可
使用用途
複数回答可
備 考

※留意点
1、お客様はウォーターサーバーをご自身の責任において管理してください。お客様の故意、又は過失により紛失、破損した場合は、弊社にウォーターサーバー1台につき44,000円(税込)をお支払いいただきます。
2、暴力団関係者、その他反社会的団体に属すると認められる方のご契約はお断りさせていただきます。

留意点の承諾
予期しない問題が発生しました。後でもう一度やり直すか、他の方法で管理者に連絡してください。

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