Application Form
ご契約お申込み

ライフプラントにお申し込みをいただき、誠にありがとうございます。

ご契約の手順

1 まず、本ページのフォームにご記入の上、最下部の留意点の「承諾する」をチェックしてお申し込み下さい。

2 お申し込みが完了したら、ライフプラントより自動返信メールが届きます

 「info@life-plant.com」のメール受信を有効にしておいてください。

3 数日以内に、お支払い手続きに必要なURLが記載されたメールをお送りします
 届いたURLのリンク先画面で、お支払い時のクレジットカード情報を入力し、ご登録をお願い致します。

 デビットカードでの定期購入のお申込みはお受けできません。
 なお、みずほファクター(株)の決済サービス「e-SCOTT」を使用していますので、個人情報の管理はご安心ください。
 クレジットカードのご登録が完了しますと1~2分程で自動返信メールにてご登録完了の通知が届きます。
 通知が届かない場合はご登録が正常に完了していないかお客様のメールフィルターの設定で通知が届かない可能性がございます。

4 追って、お客様あてにライフプラント担当者からご連絡させていただきます。これでご契約は完了です。

 なお、ライフプラントの営業時間は平日の午前8時から午後5時です。

ご契約お申込みフォーム

  1. 1
    入力
  2. 2
    確認
  3. 3
    完了
個人・法人
お名前
(法人の場合は会社名・店名・団体名等をご記入下さい)
フリガナ
<姓と名の間にスペースを空けてください>
メールアドレス
※「info@life-plant.com」のメール受信を有効にしてください。
お電話番号
ハイフンなしで結構です

法人の場合はその電話番号

緊急ご連絡先電話番号
ご家族または同居人様など(ハイフンなしで結構です)

※前述のご契約のお電話番号とは違う番号をご記入ください。

ご担当者名(法人の場合)
ご担当者のフリガナ
お申込みの方の年代
ご希望のお申込み内容
※卓上タイプウォーターサーバーにはタンク式はありません。
安心保障パックのお申込み

※安心保障パックとは※

ご加入いただくと、万が一ウォーターサーバーのトラブルやお客様の過失、天災(地震、水害、火災等)が原因でサーバーが破損してしまった場合に、新品のサーバーに無料で交換できる人気のオプションとなっております。月額プラス300円(税込330円)

郵便番号
都道府県
市区町村
丁目・番地・号
ウォーターサーバー設置を希望されるご住所
(上記と同じ場合は記入不要です)
ご使用者名
ご使用者のフリガナ
ご使用者の電話番号
ハイフンなしで結構です
ご使用者の年代
ご使用者の郵便番号
都道府県
市区町村
丁目・番地・号
ご使用予定人数
ご使用者の職業
法人や店舗で使用する場合は「その他」を選んで下さい
ご契約のきっかけ
複数回答可
使用用途
複数回答可
備 考

※ご紹介者がおられる場合は、そのお名前をご記入ください。

※留意点

1.お客様はウォーターサーバーをご自身の責任において管理してください。天災、故意、又は過失により紛失、破損した場合は、弊社にウォーターサーバー1台につき44,000円(税込)をお支払いいただきます。ただし、安心保障パックにご加入している方を除きます。

2.経年劣化等によるウォーターサーバーの交換必要が発生した場合は、安心保障パックにご加入されている方は新品と交換させていただきます。未加入の方はクリーニング済みのウォーターサーバーとなります。

3.初回契約期間は1年間となります。2年目以降は自動更新となります。2年目以降の解約については、1ヶ月前までにご連絡いただければご解約ができます。1年未満のご解約については、解約金11,000円(税込)が発生いたします。ご解約にかかる撤去または原状復帰費用、ウォーターサーバーの返送費は実費をご負担いただきます。また、専用の梱包ダンボールを破棄または紛失した場合には、それらの送料も実費ご負担願います。

4.水道直結工事は弊社が委託する設備業者が行います。水漏れ、不具合につながりますので、決してお客様ご自身で行わないでください。

5.ウォーターサーバーが故障した場合には、可能な限り迅速に復旧の対応をさせていただきますが、機器や部品の発送段取り、業者手配等のスケジュール上、状況によっては2日~4日程度かかる場合がありますので予めご了承ください。

6.交換していただくフィルターは郵送でお送りします。衛生管理上、交換はお客様ご自身で、到着後1週間以内にお願いいたします。ご使用いただいたフィルターは、各自治体の定める方法でご処分ください。

7.お支払い方法はクレジット払いとなり、毎月、当月分を当月末に決済させていただきます。※デビットカードでの定期購入のお申込みはお受けできません。

8.契約日は、タンク式は弊社より発送した日、水道直結式は工事完了日とさせていただきます。解約日は、弊社に返品いただくウォーターサーバーが届いた日とさせていただきます。

9.ご請求書の発行をご希望の方は、月額330円(税込)を追加でお支払いいただければ発行可能です。
ご請求書の送付方法は郵送かPDFデータでのメール送信が可能です。ご希望の方は備考欄に「請求書発行希望」の記入と希望送付方法をお願い致します。

10.下記(1)、(2)、(3)、(4)に該当したときは、この契約を解除しウォーターサーバーを即時撤去回収させていただきます。また、それらに関する損害費用もご負担いただきます。 
 (1)レンタル料金等の支払いを怠った場合。
 (2)第三者に無断で貸与し、移動や不適切な場所に設置した場合。
 (3)暴力団関係者、その他反社会的団体に属すると認められた場合。
 (4)その他、弊社が契約を解除せざるを得ない状況と判断した場合。

11.ウォーターサーバーを取付ける場所が賃貸建物の場合は、必ず建物所有者へ設置許可を得てください。

12.水道直結工事費は標準工事費15,000円までが無料となります。それ以上の特殊な工事に関しては別途差額をご負担願います。
また、水道工事費キャンペーンを適用した場合で、ご契約後1年未満でのご解約をされた場合は15,000円(税込)をご請求致します。

13.1年以内の引っ越し等でサーバーの移設工事が発生した場合は実費のご負担をお願いします。

留意点の承諾
予期しない問題が発生しました。後でもう一度やり直すか、他の方法で管理者に連絡してください。

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