ご契約お申込みフォーム

ライフプラントにお申し込みいただき誠にありがとうございます。

下記のフォームにご記入の上、最下部の留意点の「承諾する」をチェックしてお申し込み下さい。

なお、ライフプラントの営業時間は月~金曜の午前8時から午後5時です(祝祭日のぞく)。

お名前(法人の場合は会社名・店名・団体名等をご記入下さい)

フリガナ <姓と名の間にスペースを空けてください>

法人の場合、ご担当者名

フリガナ <姓と名の間にスペースを空けてください>

メールアドレス

※登録用URL付きメールが、一部のフリーメール(Gmail、Yahoo!メール、iCloudメールなど)に届きにくいことがあります。
有料メールや携帯メールのご使用をお勧めします。

ご希望のお申し込み内容

※卓上タイプウォーターサーバーにはタンク式はありません。

安心保障パックのお申し込み
安心保障パックに加入する(月額プラス300円<税込330円>)

<<安心保障パックとは>>
ご加入いただくと、万が一ウォーターサーバーのトラブルやお客様の過失、天災(地震、水害、火災等)が原因でサーバーが破損してしまった場合に、新品のサーバーに無料で交換できる人気のオプションとなっております。

郵便番号

ご住所

ウォーターサーバー設置を希望される住所(上記と同じ場合は記入不要です)

お電話番号

ご使用予定人数
1名様 2名様 3名様 4名様 5名様 6名様以上

お申込の方の年代
20代 30代 40代 50代 60代 70代以上

ご職業(任意)
公務員 会社員 会社役員 自営業 主 婦 アルバイト・パート フリーター 無 職 学 生 その他

ご契約のきっかけ(任意)

備 考

※留意点
1.お客様はウォーターサーバーをご自身の責任において管理してください。天災、故意、又は過失により紛失、破損した場合は、弊社にウォーターサーバー1台につき44,000円(税込)をお支払いいただきます。ただし、安心保障パックにご加入している方を除きます。

2.経年劣化等によるウォーターサーバーの交換必要が発生した場合は、安心保障パックにご加入されている方は新品と交換させていただきます。未加入の方はクリーニング済みのウォーターサーバーとなります。

3.初回契約期間は1年間となります。2年目以降は自動更新となります。2年目以降の解約については、1ヶ月前までにご連絡いただければご解約ができます。1年未満のご解約については、解約金11,000円(税込)が発生いたします。ご解約にかかる撤去費用やウォーターサーバーの返送費は実費をご負担いただきます。また、専用の梱包ダンボールを破棄または紛失した場合には、それらの送料も実費ご負担願います。

4.水道直結工事は弊社が委託する設備業者が行います。水漏れ、不具合につながりますので、決してお客様ご自身で行わないでください。

5.ウォーターサーバーが故障した場合には、可能な限り迅速に復旧の対応をさせていただきますが、機器や部品の発送段取り、業者手配等のスケジュール上、状況によっては2日~4日程度かかる場合がありますので予めご了承ください。。

6.交換していただくフィルターは郵送でお送りします。衛生管理上、交換はお客様ご自身で、到着後1週間以内にお願いいたします。ご使用いただいたフィルターは、各自治体の定める方法でご処分ください。

7.お支払い方法はクレジット払いとなり、毎月、当月分を当月末に決済させていただきます。

8.契約日は、タンク式は弊社より発送した日、水道直結式は工事完了日とさせていただきます。解約日は、弊社に返品いただくウォーターサーバーが届いた日とさせていただきます。

9.ご請求書の発行をご希望の方は、月額330円(税込)を追加でお支払いいただければ発行可能ですのでご相談ください。

10.下記(1)、(2)、(3)、(4)に該当したときは、この契約を解除しウォーターサーバーを即時撤去回収させていただきます。また、それらに関する損害費用もご負担いただきます。 
 (1)レンタル料金等の支払いを怠った場合。
 (2)第三者に無断で貸与し、移動や不適切な場所に設置した場合。
 (3)暴力団関係者、その他反社会的団体に属すると認められた場合。
 (4)その他、弊社が契約を解除せざるを得ない状況と判断した場合。

11.ウォーターサーバーを取付ける場所が賃貸建物の場合は、必ず建物所有者へ設置許可を得てください。

12.水道直結工事費は標準工事費15,000円までが無料となります。それ以上の特殊な工事に関しては別途差額をご負担願います。

13.1年以内の引っ越し等でサーバーの移設工事が発生した場合は実費のご負担をお願いします。